DENTISTES RÉFÉRENTS

DATE*

INFORMATIONS

ADRESSÉ(E) PAR

RAISON(S) DE LA VISITE*

Évaluation complèteTraitement d’urgenceChirurgie osseuseRégénération tissulaire guidéeGreffe gingivaleExtraction et greffe osseuseReconstruction alvéolaire osseuseComblement sinusienImplant dentairePéri-implantiteÉlongation coronaireExposition de dent incluseFrénectomieBiopsieAutre (cochez la case et précisez en commentaires)

NUMÉRO DE LA DENT / RÉGION

RENDEZ-VOUS*

SVP communiquer avec le/la patient(e) pour un rendez-vousLe/la patient(e) appellera pour un rendez-vous

RADIOGRAPHIE(S)*

Remises au(à la) patient(e)Aucune radiographie disponibleJe vous ferai parvenir les radiographies par courriel à info@paroimplantorivesud.com

COMMENTAIRES